Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 12
к Административному регламенту
Утверждена приказом
Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. N 101
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (2)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ______________________
____________________________________________________________________ ______
Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ___________________
(с указанием почтового индекса)
____________________________________________________________________ ______
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______
Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: ____________________
(с указанием
____________________________________________________________________ _______
почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу: _______________________________________________
(с указанием
____________________________________________________________________ ______
почтового индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
____________________________________________________________________ ______
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
____________________________________________________________________ _____
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)
____________________________________________________________________ _____
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)
____________________________________________________________________ _____
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________________
____________________________________________________________________ _____
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.)
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
Заключение о возможности/невозможности ___________________________________
____________________________________________________________________ _____
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) (3):
____________________________________________________________________ _____
(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)
____________________________________________________________________ _____
принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,
____________________________________________________________________ _____
в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны
____________________________________________________________________ _____
(попечители) должны быть указаны причины отказа (4))
____________ должность |
__________ подпись |
___________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П.
(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.
(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.
(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.
(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.