Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального отдела

(управления) социальной защиты населения по

_________________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

_________________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

___________________________года рождения

заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, _________________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство ___________, документ, удостоверяющий личность: _________________________

____________________________________________________________________ ______________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в _________________________________________________________________________ ___________

воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

____________________________________________________________________ ______________

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________

(подпись, дата)