Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 4
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "____" __________ 20___г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ ______

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

____________________________________________________________________ ______

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

____________________________________________________________________ ______

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________________________________ _____

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Профессиональная деятельность * ___________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

____________________________________________________________________ ______

рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

____________________________________________________________________ ______

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

____________________________________________________________________ _______,

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ________ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м,______ кв. м, _______ кв. м на ________ этаже в _______этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем)) **

____________________________________________________________________ _______

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) _____________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Дополнительные данные обследования _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________________

________________________________________ (должность руководителя органа опеки и попечительства)

_________ (подпись)

______________ (Ф.И.О.) М.П.

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, неработающий".

** Ненужное зачеркнуть.