Приложение 11. Заключение о возможности/невозможности быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Приложение 11
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

от _________

N ___________

О возможности/невозможности гр. ____________________________________

(Ф И.О. (при наличии))

быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________________________

Адрес ( место жительства, индекс) __________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака, взаимоотношения между членами семьи, наличие родственных связей с подопечным, отношение близких родственников к установлению опеки (попечительства), характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители)) ____________

____________________________________________________________________ ______________

Образование и профессиональная деятельность ________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки/попечительства)

____________________________________________________________________ ______________

Материальное положение (размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________________ _______________

Мотивы для установления опеки/попечительства _______________________________________

Заключение о возможности/невозможности гражданина _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

быть кандидатом в опекуны/попечители: ______________________________________________

Руководитель территориального органа

социальной защиты населения

________________________________ (Ф И О.)

___________________ (дата, подпись)

МП