Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального отдела

(управления) социальной защиты населения по

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, полностью)

______________ года рождения

заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство _______, документ, удостоверяющий личность: _____________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

___________________________________________________________________

в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

___________________________________________________________________

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________________

(подпись, дата)