Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

Приложение 3
к Административному регламенту

Утверждена приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 14.09.2009 N 334

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" ___________ 20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

___________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________

дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _______________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________

___________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ____ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты: ____ кв. м, _____ кв. м, ______ кв. м на _______ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

___________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

___________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _______________

(характер взаимоотношений

___________________________________________________________________

между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

___________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

___________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

___________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

___________________________________________________________________

конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

________________________ (руководитель органа опеки и попечительства)

____________ (подпись)

_______________ (Ф.И.О.)

М.П.