Приложение 11. Заключение о возможности/невозможности быть опекуном/попечителем

Приложение 11
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
от ________ N _______
О возможности/невозможности гр. ___________________________________
(Ф И.О. (при наличии))
быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Ф.И.О.(полностью) _________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака, взаимоотношения между членами семьи, наличие родственных связей с подопечным, отношение близких родственников к установлению опеки (попечительства), характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители))

__________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки/попечительства)

__________________________________________________________________

Материальное положение (размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

_________________________________________________________

Мотивы для установления опеки/попечительства ________________________

Заключение о возможности/невозможности гражданина __________________

(Ф.И.О. заявителя)

быть кандидатом в опекуны/попечители: _______________________________

Руководитель территориального органа социальной защиты населения
_____________________________ (Ф И О.)	________________________ (дата, подпись)
	МП