Приложение 3. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 3
к Административному регламенту

на бланке направляющей медицинской организации

НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

2. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии) ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

3. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)

____________________________________________________________________ _

4. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 ________________________

5. Профиль, наименование вида ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, показанного пациенту, __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

6. Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП,

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

7. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Приложения:

Дата
Лечащий врач	__________/ подпись	________________/
Руководитель медицинской организации М.П.	__________/ подпись	________________/

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество) даю согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ____________________________________________________

число, месяц, год

1. Пол ______________________________________________________________

женский, мужской - указать нужное

2. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

наименование, номер

____________________________________________________________________ _

и серия документа, кем и когда выдан

3. Адрес по месту регистрации _______________________________

почтовый адрес по месту регистрации

____________________________________________________________________ _

4. Адрес фактического проживания _____________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________

5. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________ _

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _

7. Сведения о законном представителе __________________________________

фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения законного представителя _______________________________

число, месяц, год

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя,

____________________________________________________________________ _

наименование, номер и серия

____________________________________________________________________ _

документа, кем и когда выдан

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ _

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по указанным контактным телефонам; адресу места регистрации; на указанный адрес электронной почты согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________

зарегистрированы _________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял _____________________ (дата приема заявления)

___________________________ (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------

(линия отреза)

Расписка (уведомление)

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял _____________________ дата приема заявления

___________________________ подпись специалиста