Приложение 12. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение 12
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 17.02.2015 N 101

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ___________

(с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ____________

(с указанием

___________________________________________________________________

почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________

(с указанием почтового

___________________________________________________________________

индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

__________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

__________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _____________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

__________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ______________

__________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) (3):

__________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

__________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

__________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны

__________________________________________________________________

(попечители) должны быть указаны причины отказа (4))

_________________ должность

_________ подпись

___________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП.

(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).