Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального отдела

(управления) социальной защиты населения по

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

___________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

_______________ года рождения

Заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство ____________, документ, удостоверяющий личность: ___________

_____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _____________________________________________________,

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________

_____________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

_____________________________________________________________________

в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_____________________________________________________________________

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________________________

(подпись, дата)