Приложение 7. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 7
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 14.09.2009 N 334

Форма

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: __________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________

(указывается наличие у гражданина

___________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

___________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________

(подпись, дата)