Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной поддержки

Приложение 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

__________________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с ______________________________ к/с _____________________________________

ОКТМО _________________ БИК ________________ ОКВЭД ______________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Паспортные данные <*>:

серия ________ N ______________ дата выдачи _______________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения <*>: ________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель __________________ (подпись)

__________________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _________________ от _____________________ 20 ___ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

<*> Заполняется индивидуальными предпринимателями.