Приложение 3. Заявление на предоставление государственной поддержки

Приложение 3
к Административному регламенту

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

_____________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _______________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: __________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН __________________________________

КПП ___________________ ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

Наименование кредитной организации __________________________________

р/с ______________________________ к/с _______________________________

ОКТМО _________________ БИК ________________ ОКВЭД _______________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

___________________________________________________________________

Паспортные данные*: ________________________________________________

серия _____________ N __________ дата выдачи ________________________

кем выдан _________________________________________________________

Дата рождения*: ____________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель __________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ____________________ от ________________ 20___ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

___________________________________________________________________

<*> заполняется индивидуальными предпринимателями