Приложение N 11. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 11
к Административному регламенту

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ТУ СЗН ______________

___________________________ Ф.И.О.

"___" __________ 20___ г.

Дата составления "____" ______________ 20__ г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "___" _____________20__ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Цель обследования: _____________________________________

_______________________________________________________

Адрес: ________________________________________________

_______________________________________________________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Фактически проживают: ___________________________________

Жилищно-бытовые условия:

Принадлежность жилого помещения: _______________________

Реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии)

________________________________________________________

Состояние жилого помещения ______________________________

________________________________________________________

Общая площадь _________ кв. м., жилая площадь ____________

Количество комнат, их площадь ____________________________

Характеристика жилых комнат: ______________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Характеристика хозяйственных помещений, санузла: _________

_______________________________________________________

Благоустройство жилого помещения: Газ Отопление Состояние сантехники: Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

канализация водоснабжение ___________________________

Необходимость ремонтных работ: _______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Задолженность на момент проведения обследования:

Коммунальные услуги -

Электроэнергия -

Газ -

Наличие земельного участка ______________________________

Дополнительная информация: _____________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности проживания в данном жилом помещении несовершеннолетнего:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование:

_____________________ _____________________ _____________________