Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения на
территории Шуйского муниципального района
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

В Администрацию Шуйского муниципального
района, пл. Ленина, д. 7, г. Шуя, 155900

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Прошу оформить разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку

______________________________________________________ груза.

Для оформления разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ _

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

3. Телефон/факс заявителя: _____________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя <1>: _______________________________

5. Банковские реквизиты:

____________________________________________________________________ _

Расчетный счет N ___________________ БИК _____________ К/с ____________

ИНН _____________________ ОКАТО _______________ КПП ________________

6. Маршрут движения <2>: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

7. Вид необходимого разрешения:

разовое на ________ перевозок по маршруту с ___________________________

по _______________________________,

на определенный срок на ________ перевозок по маршруту

с _________________________ по ______________________________________

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза: ___________________________________________________

8.2. Наименование, габариты, масса: _____________________________________

9. Параметры автопоезда:

9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, регистрационный номер)

____________________________________________________________________ _

9.2. Полная масса с грузом: ______________ т, в т.ч. масса тягача

_______________ т, масса прицепа (полуприцепа) ______________ т

9.3. Расстояние между осями: ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8

9.4. Нагрузки на оси: ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8

9.5. Габариты: длина _________ м, ширина __________ м, высота _________ м;

радиус поворота с грузом ________________ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: ________________ км/ч

9.7. Вид сопровождения <3>: ___________________________________________

10. Схема автопоезда <4>

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: ______________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных администрацией Шуйского муниципального района в целях выдачи разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

___________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

___________________________________________

(дата подписания заявления)

_____________________________

<1> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.

<2> При описании маршрута движения последовательно указываются названия улиц, через которые проходит маршрут.

<3> Указываются марка, модель, регистрационный знак транспортного средства.

<4> Подлежит обязательному заполнению для транспортных средств, общая масса которых свыше 38 т или максимальная нагрузка на ось свыше 10 т, с изображением в схеме автопоезда всех участвующих в перевозке транспортных средств, количества осей и колес на них, взаимного расположения колес и осей, распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом неравномерного распределения нагрузки по длине оси.