Приложение N 3. Заявление с просьбой оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Шуйского муниципального района Ивановской области от 12 января 2016 г. N 4-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование выполнения работ по обеспечению
автомобильных дорог общего пользования
местного значения на территории Шуйского муниципального
района объектами дорожного сервиса"

С изменениями и дополнениями от:

12 января 2016 г.

Главе Шуйского муниципального района

Ленина пл., д. 7, г. Шуя, Ивановская обл., 155900

__________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование объекта)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

в границе полосы отвода автомобильной дороги местного значения на территории Шуйского муниципального района

___________________________________________________________

местоположение объекта с указанием адреса расположения, название автомобильной дороги

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

1. Наименование заявителя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Телефон/факс заявителя:

___________________________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя (при наличии):

___________________________________________________________

5. Банковские реквизиты: ____________________________________

Расчетный счет N ___________ БИК _______ К/с _________________

ИНН _____________ ОКАТО ____________ КПП __________________

6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) Копия свидетельства о государственной регистрации - ______ листов;

2) Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе - ______ листов;

3) Правоустанавливающие документы на земельный участок - ______ листов;

4) План участка в масштабе 1:1000 или 1:500 с указанием прилегающих существующих объектов и инженерных коммуникаций с нанесением на него планируемого объекта с привязкой к автомобильной дороге - ______ листов;

5) Планы, разрезы зданий в масштабе 1:200, цветовое решение фасада с описанием используемых отделочных материалов, общий вид объекта - ______ листов;

6) Схему организации и безопасности движения автотранспорта - ______ листов;

7) Рабочий проект.

Итого приложено - ______ листов.

Даю/даем согласие на обработку моих /наших персональных данных администрацией Шуйского муниципального района в целях оказания муниципальной услуги.

Мне разъяснено, что не предоставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в оказании муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

____________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

м.п.

_____________________________________________

(дата подписания заявления)