Приложение N 4. Примерный образец заявления о выдачи разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
рекламной конструкции на территории
Ивановского муниципального района"

Примерный образец
заявления о выдачи разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Регистрационный N ______________ Дата регистрации _______________

В ________________________________

(наименование муниципального образования)

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, почтовый адрес для направления ответа,

телефон для связи)

заявление

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на территории Ивановского муниципального района. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Простая электронная подпись (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица до 01.07.2013)	_________________________ (ФИО уполномоченного лица)
	"____" ___________ 20___ г.

Сведения о рекламораспространителе

Рекламораспространитель ______________________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя ____________________________________ телефон ________________

Паспортные данные ____________________________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________________________

Телефон ___________________________

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) ______________________________________________

Контактное лицо ______________________________________ телефон _________________

Сведения о месте установки рекламной конструкции

Месторасположение ____________________________________________________________

Тип конструкции ________________________________________________________________

Освещенность _________________________________________________________________

Размеры (длина, высота) __________ Кол-во сторон _________________ Общая площадь ______________

Владелец места установки конструкции ____________________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции

____________________________________________________________________ ___________

Для получения разрешения на установку рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
3	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
4	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка рекламной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект рекламной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5	Данные о заявителе - физическом лице
6	Документ, подтверждающий оплату заявителем государственной пошлины в размере, установленном законодательством о налогах и сборах
7	Данные о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
8	Дорожная фотосхема размещения рекламной конструкции (для отдельно стоящих рекламных конструкций) с привязкой к окружающей застройке, элементам благоустройства, проезжей части и тротуарам, дорожным знакам, ранее установленным рекламным конструкциям с согласованиями служб - владельцев инженерных коммуникаций
9	Правоустанавливающие документы, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
10	Заключение уполномоченных органов о согласовании установки рекламной конструкции

Документы, перечисленные в пунктах 1 - 5 предоставляются Заявителем в обязательном порядке. Каждый документ должен иметь отметку о дате его подачи и быть заверен подписью Заявителя.

Документы, перечисленные в пунктах 6 - 10 либо предоставляются Заявителем самостоятельно, либо запрашиваются Специалистом в уполномоченных органах по каналам межведомственного или внутриведомственного взаимодействия.