Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Порядку

В Администрацию Южского муниципального района

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________

________________________________________________

(должность заявителя на день увольнения)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Домашний адрес: ______________________________

________________________________________________

Телефон: ______________________________________

Заявление

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности),пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-I "О занятости населения в Российской Федерации"). Страховую пенсию по старости, инвалидности либо пенсию, назначенную в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-I "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть), получаю в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области _______________________________________________________________________ с

(район, город)

____________________________________________________________________ __

(срок назначения трудовой пенсии)

При переходе со страховой пенсии по старости (инвалидности) на другой вид пенсий (пенсию по случаю потери кормильца, иной вид пенсии) или на пенсию других ведомств (по линии Министерства обороны, Министерства внутренних дел и иных ведомств), поступлении на оплачиваемую работу на государственную должность Ивановской области или государственную должность иного субъекта Российской Федерации, должность государственной гражданской службы Ивановской области или должность государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации, государственную должность Российской Федерации, должность федеральной гражданской службы, должность муниципальной службы муниципального образования в Ивановской области или должность муниципальной службы муниципального образования в иных субъектах Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию Южского муниципального района.

Согласие на обработку моих персональных данных прилагается.

"___" ____________ 20____ года _____________________

подпись заявителя

Заявление

зарегистрировано ___________________ "___" _____________ 20___г.