Приложение 1. Заявление на проведение ремонтных работ в жилом помещении

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Кинешма Ивановской области от 15 марта 2016 г. N 422п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к положению
о порядке осуществления ремонта,
расходования и учета средств
бюджета городского округа Кинешма
на ремонт жилых помещений
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из
числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
утвержденному постановлением
администрации городского
округа Кинешма
от 18 февраля 2014 г. N 356п

С изменениями и дополнениями от:

15 марта 2016 г.

Главе городского округа Кинешма

___________________________________________

Фамилия

___________________________________________

Имя, отчество

проживающего по адресу: г. Кинешма

ул. ______________________ д. ______ кв. _____

контактный телефон _________________________

паспорт сер. __________ N ___________________

выдан _____________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________

О себе сообщаю:

основания проживания (указать на праве пользования или владения)

____________________________________________________________________

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)

____________________________________________________________________

Вид жилья: (указать - частный дом, квартира) ____________________________

характеристика жилья (указать площадь, количество комнат и т.д.)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка с места жительства (копия домовой книги);

- справка, подтверждающая статус ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из их числа;

- справка о пребывании в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, либо в учреждениях начального, среднего или высшего профессионального образования в случае обучения в этих учреждениях.

При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации.

Даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

______________ дата

_____________________ подпись

_______________________ расшифровка подписи

Заявление и документы принял:

______________ дата принятия

_____________________ подпись специалиста

_______________________ расшифровка подписи