Приложение N 3. Акт об установлении факта самовольного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку

Акт
от"___" ____________________ года
Об установлении факта самовольного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Настоящий акт составлен

______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полномочного лица составившего акт)

о том, что при ВНУТРЕННЕМ обследовании жилого помещения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________

(область, город, улица, дом / строение /корпус/, квартира)

установлен факт состоявшихся работ

___________________________________________________________

(по переустройству и (или) перепланировки) указанного помещения. Выполнены следующие работы:

1. ___________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________.

Примечание: в акте по пунктам дается краткое описание выполненных работ, отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение принадлежит на праве

___________________________________________________________

(собственности, социального найма, иное - указать соответствующее право)

___________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя жилого помещения

(в случае если правообладателя не удается установить, указывается -правообладатель жилого

помещения не установлен)

Предусмотренные главой 4 Жилищного кодекса РФ разрешительные документы на выполненные работы лицами, находившимися в жилом помещении во время его обследования:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц, находящихся в обследуемом жилом помещении, с указанием оснований их

нахождения - наниматель, собственник, иное)

не предоставлены.

Настоящий акт составлен в 4-х идентичных экземплярах и направляется в течение 3-х дней, исчисляя со дня составления настоящего акта:

1 экз. - в Администрацию городского округа Шуя, для установления порядка и сроков приведения жилого помещения в прежнее состояние;

1 экз. - в государственную жилищную инспекцию, для принятия мер административного воздействия к лицам, виновным в нарушении жилищного законодательства;

1 экз. - правообладателю жилого помещения;

1 экз. - остается у лица, составившего настоящий акт.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

1. ___________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________.

(указываются члены комиссии с указанием ФИО, занимаемой должности, ФИО нанимателя жилого помещения (квартиры))

___________________________________________________________

(подпись Ф.И.О. лица составившего акт)

Подписи лиц, присутствовавших при проведении обследования и составлении акта:

1. _______________ ____________________

(подпись, Ф.И.О.)

2. _______________ _____________________

(подпись, Ф.И.О.)

3. _______________ _____________________

(подпись, Ф.И.О.)