Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________

(наименование органа местного

самоуправления

___________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

___________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

___________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

___________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________

(права собственности,

___________________________________________________________

договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г. по "__" _____________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____

часов в ________________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "____" ____________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

на листах;

___________________________________________________________

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________200__ г.	__________	________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" ________200__ г.	__________	________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" ________200__ г.	__________	________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________

Выдана расписка в получении документов "__ " _________ 200_ г.

N ________

Расписку получил "__ " __________ 200_ г.

________________________

(подпись заявителя)

________________________

(должность,

_______________________ _________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)