Приложение 1. Представление к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка

Приложение 1
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка

Главе городского округа Кинешма

____________________________

(инициалы, фамилия)

Представление
к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка

1. Данные о гражданине:________________________________(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ________

(должность, наименование организации)

____________________________________________________________________ ________

(дата рождения) (место рождения)

____________________________________________________________________ ________

(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________ ________

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

____________________________________________________________________ ________

(номер ИНН)

2. Основания для поощрения (за участие в охране общественного порядка):

____________________________________________________________________ ________

(в произвольной форме)

"____" ___________ 20___г.

Начальник МО МВД России Кинешемский"

_________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)