Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка

В администрацию городского округа Кинешма

__________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже )

проживающего по адресу:

___________________________________________

__________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________

серия ____________ N _______________________

когда, кем выдан ___________________________

___________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку администрацией городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов для поощрения за участие в охране общественного порядка.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения.

3. Вид документа, удостоверяющего личность.

4. Адрес регистрации.

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

6. ИНН.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в администрацию городского округа Кинешма.

"__" _________20__ г.

____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)