Приложение 2. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем самовыдвижения

Информация об изменениях:

Законом Ивановской области от 8 апреля 2015 г. N 26-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Закону Ивановской области
от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ
(с изменениями от 29 января, 16 ноября 2010 г.,
8 мая 2014 г., 8 апреля 2015 г.)

В избирательную комиссию

___________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

В соответствии со статьями 14, 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" я,

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

____________________________________________________________________ ,

адрес места жительства ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)			(серия, номер паспорта
			, выдан
или документа, заменяющего паспорт гражданина)					(дата выдачи,

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство		,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) __________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

____________________________________________________________________ _

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

____________________________________________________________________ _

год ее окончания)

____________________________________________________________________ ,

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

____________________________________________________________________ ,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

являюсь депутатом и осуществляю свои полномочия на непостоянной основе

в ________________________________________________________________,

(наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)1

являюсь членом ____________________________________________________,

(наименование политической партии (иного общественного объединения)*(1)

замещаю должность ________________________________________________,

(наименование должности в общественном объединении)*(1)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии баллотироваться путем самовыдвижения по ___________________________________________

(наименование избирательного округа)

избирательному округу N _____________________________________________

(номер избирательного округа (при его наличии)

на должность ________________________________________________________

(наименование должности депутата представительного органа муниципального образования, включая наименование представительного органа муниципального образования,

____________________________________________________________________ _.

или выборного должностного лица)

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость*(1)

__________________________________________________________________.

Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости*(1) _______________________________________________________.

В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).

Основания регистрации*(2):

1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата.

2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов.

К настоящему заявлению прилагаются*(3):

1) сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в за