Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 21 августа 2014 г. N 350-п настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к Порядку
выплаты единовременного денежного
вознаграждения гражданам за добровольную сдачу
незаконно хранящегося оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ, взрывных устройств

В Департамент внутренней политики Ивановской области

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9

___________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже без предлога "от")

проживающего по адресу:

____________________________________________________

____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________

серия ____________ N ________________________________

когда, кем выдан _____________________________________

____________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для поощрения за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения: "____" _______________ ______г.

3. Вид документа, удостоверяющего личность, ___________________

серия ______ N _________ дата выдачи "___"_____________ ____г.

кем выдан __________________________________________________

4. Адрес регистрации: индекс ______________ обл. _______________

г. _____________ ул. (пр.) ___________________ д. ___ кор.___ кв.__

Адрес фактического проживания: индекс ________ обл. ___________

г. __________ ул. (пр.) __________________ д. ____ кор. ___ кв. ____

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N _________________________________________________________

6. ИНН (если имеется) _______________________________________

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент внутренней политики Ивановской области.

"__" _________20__ г.

____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)