Приложение N 3. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение N 3
Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
в области охраны и использования особо охраняемых
природных территорий местного значения
на территории городского округа Шуя Ивановской области

___________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)

_____________________ (место составления акта)

______________________ (дата составления акта)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования

N _______________

На основании ________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должности руководителя органа муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

проведен осмотр (обследование) _______________________________

_____________________________________________________________

(наименование объектов, их привязка к местности (если имеется)) Лица, проводившие осмотр, обследование:

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) осмотр, обследование)

При проведении осмотра, обследования присутствовали:

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования установлено:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Прилагаемые документы:

_______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

_______________________________________________________________

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:

_______________________________________________________________