Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ РАЗРЕШЁННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

Председателю Комиссии

по землепользованию и застройке городского округа Вичуга

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ РАЗРЕШЁННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

от __________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации;

_____________________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

______________________________________________________ (далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей): ________________________________________________________

(местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) _______________________________________________

Иные сведения о заявителе __________________________________________________________

(для юр. лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Прошу (сим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства)

________________________________________________________________________________

Указать наименование запрашиваемого объекта

Установить следующие параметры разрешенного строительства

________________________________________________________________________________

указать параметры разрешенного строительства

Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

Площадь земельного участка _________________________ кв. м

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

Заявитель:

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица) (подпись)

"___" _________________ 20___ г.

М.П.