Приложение 7. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 7
к Административному регламенту

Утверждена
Приказом
Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

В орган опеки и попечительства

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: __________________

____________________________________________________________________ _____

(когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________________

____________________________________________________________________ _____

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________ _____

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________________

(подпись, дата)