Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 2
к Административному регламенту

Председателю комитета Ивановской области

по государственной охране объектов

культурного наследия

ул. Велижская, д. 8

г. Иваново, 153022

_____________________________________

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации(18)

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:
	(Индекс)							(Республика, область, район)
(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта(19) регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать перечень работ (20))

научно-проектная и (или) проектная документация

(письмо-согласование)

_____________________________ (указать, каким органом государственной охраны объекта культурного наследия)

_____________________ (дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки (21)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение (22):

	копия договора на разработку научно-
	проектной и (или) проектной документации
	по сохранению объекта культурного наследия	в __ экз. на __ л.
	схемы (графический план), изображающие
	места проведения натурных исследований в
	виде шурфов и зондажей	в __ экз. на __ л.
	копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной документации по
	сохранению объекта культурного наследия
	или копия письма о согласовании документации органом охраны объекта
	культурного наследия	в ___ экз. на ____ л.
	копия договора на проведение авторского
	надзора	в ___ экз. на ____ л.
	копия договора на проведение технического
	надзора	в ___ экз. на ____ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение
	авторского надзора	в ___ экз. на ____ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение
	технического надзора	в ___ экз. на ____ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение
	научного руководства	в ___ экз. на ____ л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению
	объекта культурного наследия	в ___ экз. на ____ л.
	проектная документация
		в ___ экз. на ____ л.
	технический отчет о состоянии объекта культурного наследия	в ___ экз. на ____ л.

_________________ (Должность)

_____________ (Подпись)

М.П.

_________________

"___" __________ 20___ г.