Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 4
к Административному регламенту

Председателю комитета Ивановской области

по государственной охране объектов

культурного наследия

ул. Велижская, д. 8

г. Иваново, 153022

_____________________________________

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче дубликата задания (разрешения) (26) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (27)

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:
	(Индекс)							(Республика, область, район)
(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Просит предоставить дубликат задания (разрешения) (28) на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

_____________________________ (регистрационный номер)

_____________________ (дата)

Приложение:

испорченный бланк задания или разрешения (в случае порчи задания или разрешения)

в ____ экз. на _____ л.

_________________ (Должность)

_____________ (Подпись)

М.П.

_________________ (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.