Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 1
к Административному регламенту

Председателю комитета Ивановской области

по государственной охране объектов

культурного наследия

ул. Велижская, д. 8

г. Иваново, 153022

_____________________________________

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (8)

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:
	(Индекс)							(Республика, область, район)
(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон:(9)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения, выявленного объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть):

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать наименование работ)

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

Собственник (пользователь):

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество))

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Сведения о документах - основаниях возникновения права собственности (пользования) на объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (10):

Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах, требованиях к содержанию:

Вид документа

Номер

Характер современного использования

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование: (11)

Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении): (12)

Сведения о Заказчике: (13)

Заказчик:

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (14)

Сведения о проектной организации: (15)

Организация:

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)

Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной документации и возможности ее использования: (16)

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки (17)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

_________________ (Должность)

_____________ (Подпись)

М.П.

_________________ (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.