Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 3
к Административному регламенту

Председателю комитета Ивановской области

по государственной охране объектов

культурного наследия

ул. Велижская, д. 8

г. Иваново, 153022

_____________________________________

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (23)

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:
	(Индекс)							(Республика, область, район)
(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на возобновление работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта (24)) регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать наименование работ)

Ранее выданное разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

_____________________________ (указать орган объекта культурного наследия, выдавший разрешение)

_____________________ (дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки (25)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение:

материалы, подтверждающие устранение указанных в предписании о приостановлении работ по сохранению объектов культурного наследия замечаний (нарушений)

в ___ экз. на ____ л.

_________________ (Должность)

_____________ (Подпись)

М.П.

_________________ (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.