Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приказом Комитета Ивановской области по государственной охране объектов культурного наследия от 13 марта 2017 г. N 30-о настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

13 марта 2017 г.

Председателю комитета Ивановской области

по государственной охране объектов

культурного наследия

ул. Велижская, д. 8

г. Иваново, 153022

(адрес Органа охраны)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия (8)

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы; фамилия, имя,

отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС (9)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (10)

факс

Сайт/Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Россий