Приложение 1. Форма заявления о предоставлении финансовой поддержки на отдельные виды затрат

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Тейково Ивановской области от 13 сентября 2016 г. N 500 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства на отдельные виды затрат"

С изменениями и дополнениями от:

13 сентября 2016 г.

Форма заявления
о предоставлении финансовой поддержки на отдельные виды затрат

Главе городского округа Тейково

______________________________

______________________________

от ____________________________

______________________________

(наименование СМСП)

адрес _________________________

______________________________

телефон _______________________

факс __________________________

вид деятельности _______________

ОГРН (ОГРНИП) ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание финансовой поддержки на отдельные виды затрат

Прошу предоставить муниципальную услугу по оказанию финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде субсидирования части затрат на

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на сумму ______________________________________________________________ руб.

(сумма цифрами и прописью)

Деятельность осуществляется в сфере _________________________________________

___________________________________________________________________________

Средняя заработная плата работников за ________ составляет ________ рублей.

Планируемое повышение заработной платы в _______ году составляет ____%.

Численность работающих в организации (у меня как субъекта малого/среднего предпринимательства) в настоящий момент составляет ____ человек.

Планируется создать _____ рабочих мест.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является подлинной, и не возражаю против проверки ее достоверности.

С Порядком предоставления финансовой поддержки на отдельные виды затрат ознакомлен.

Я, ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или руководителя

и гл. бух. юр. лица, лица подавшего заявление)

даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги, в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ____________________ Подпись _______________ (____________________)

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	_________________	(_________________)
	(подпись)	Ф.И.О.

Дата

МП (при наличии)