Приложение. Анкета получателя поддержки

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Рассмотрение заявок субъектов малого и среднего
предпринимательства об оказании финансовой
поддержки в рамках реализации муниципальной программы
"Экономическое развитие моногорода Южа"

"Анкета получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) ______________________________________ (ИНН получателя поддержки) ______________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) ______________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

______________________________________ (дата оказания поддержки) ______________________________________ (отчетный год) ______________________________________ сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) ______________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января 20 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января 20 года (Год оказания поддержки)	На 1 января 20 года (Первый год после оказания поддержки)	На 1 января 20 года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	ед.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя		Ед. измер.	На 1 января 20 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января 20 года (Год оказания поддержки)		На 1 января 20 года (Первый год после оказания поддержки)		На 1 января 20 года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации		тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции		%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги		ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1		Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1		Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2		Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1		в том числе: на изобретение	ед.
2.2		в том числе: на полезные модели	ед.
2.3		в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1		Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации (Должность) индивидуальный предприниматель

___________ (Подпись)

/______________ / (Расшифровка подписи)

М.П.