Приложение 11. Заключение о возможности/невозможности быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/не полностью дееспособного гражданина

Приложение 11
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

от _________

N ______

О возможности/невозможности гр. ______________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/не полностью дееспособного гражданина

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака, взаимоотношения между членами семьи, наличие родственных связей с подопечным, отношение близких родственников к установлению опеки (попечительства), характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители))

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Образование и профессиональная деятельность __________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки/попечительства)

____________________________________________________________________ _

Материальное положение (размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _

Мотивы для установления опеки/попечительства ___________________________

Заключение о возможности/невозможности гражданина _____________________

(Ф.И.О. заявителя)

быть кандидатом в опекуны/попечители: __________________________________

Руководитель территориального органа социальной защиты населения

_________________ (Ф.И.О.)

________________ (дата, подпись)

МП