Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 3
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 14.09.2009 N 334

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "____" ______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _

Проводилось обследование условий жизни _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________ _,

дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _

место пребывания _____________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

____________________________________________________________________ _

Образование _________________________________________________________

Профессиональная деятельность ________________________________________

____________________________________________________________________ _

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

составляет _________ кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер каждой комнаты:

________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м, на ____________ этаже в _____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

____________________________________________________________________ _

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _______________

(характер взаимоотношений

____________________________________________________________________ _

между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

____________________________________________________________________ _

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ___________

____________________________________________________________________ _

Дополнительные данные обследования __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

____________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

____________________________________________________________________ _

конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________________

__________________________	_______________________	___________________________
(руководитель органа опеки и попечительства)	(подпись)	(Ф.И.О.)
		М.П.