Приложение 13. Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 26 июля 2017 г. N 29 настоящее приложение дополнено приложением 13

Приложение 13
к Административному регламенту

Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 09.03.2017 N 250н

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт
об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования

"___" __________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Проводилось обследование условий жизни _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

____________________________________________________________________ _

близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

____________________________________________________________________ _

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________________

____________________________________________________________________ _

__________________________________________________ ________ _________

(должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.