Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с изменением наименования юридического лица, места его нахождения, изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Информация об изменениях:

Приказом Службы государственной жилищной инспекции Ивановской области от 6 июня 2017 г. N 65 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с изменением наименования юридического лица, места его нахождения, изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

С изменениями и дополнениями от:

6 июня 2017 г.

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _______

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________ _______

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые сведения о лицензиате:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность _______________

Адрес места нахождения юридического лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _______

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _______

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _______

(да/нет)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ____________________ 20_____ г.

_________________ (наименование должности должностного лица лицензиата)

______________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_______________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.