Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта культурного наследия, если при проведении указанных работ затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

Приложение 2
к Административному регламенту

от "

"

201

г. N

Руководителю органа охраны, адрес

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта культурного наследия, если при проведении указанных работ затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта *

Заявитель

(Полное наименование застройщика, получившего разрешение на строительство: юридического лица с указанием его организационно-правовой формы, индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

СНИЛС

(для физических лиц)

Адрес места нахождения заявителя
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)		(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Почтовый (для физических лиц)/ юридический адрес заявителя
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Контактный телефон (включая код города)
ФИО руководителя (для организации)
Сайт/электронная почта

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия, категория охраны

расположенного по адресу:

Адрес объекта культурного наследия, кадастровый номер объекта культурного наследия

Приложения (в соответствии с Административным регламентом предоставления государственной услуги):

1.

2.

3.....

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, своевременно сообщать в комитет Ивановской области по государственной охране объектов культурного наследия.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной услуги.

Прошу результат предоставления государственной услуги:

/--\

|  |  выдать лично на руки

|  |

\--/

/--\

|  |  направить по почте

|  |

\--/

/--\

|  |  направить на электронный адрес

|  |

\--/

/--\

|  |  направить в личный кабинет на Едином портале государственных услуг

|  |

\--/

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П.