Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Иванова от 4 июля 2016 г. N 1255 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку

Образец заявления

Администрацию города Иванова

от _____________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН __________________________________________

Адрес: _________________________________________

_______________________________________________

Данные для связи с заявителем:

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты, а также

по желанию контактный телефон)

или

От ________________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя)

Паспорт: серия _______________ номер ________________

Кем выдан _________________________________________

Когда выдан _______________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________

__________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты, а также по желанию контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2016 г.

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(предполагаемая цель использования земель или земельных участков в соответствии с Перечнем* с указанием наименования объекта, порядковый номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции)

- площадь земельного участка - ___________ кв. м;

- адрес земельного участка (или: при отсутствии адреса земельного

участка иное описание местоположения земельного участка) - ____________________;

- кадастровый номер земельного участка (или: кадастровые номера земельных участков) в случае наличия - __________________________________________________;

- срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта - ___________________________;

- срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем - ____________________________.

Способ получения результата заявления:

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

___________ (дата)

_____________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

* Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".