Приложение 2. Заявление о признании семьи малоимущей в целях постановки на учет в качестве нуждающейся в жилых помещениях

Приложение 2
к Административному регламенту

Главе Приволжского

муниципального района

от _________________________

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________

проживающ_____ по адресу:

Ивановская область, г. Приволжск

____________________________

тел. ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу мою семью, состоящую из _______ человек, признать малоимущей в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Год рождения	Отношение к заявителю
1
2
3
4

Сообщаю, что за последний календарный год моя семья имела следующий доход:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Сведения об имуществе моей семьи (дачи, гаражи, жилые помещения, земельные участки, транспортные средства, паенакопления, доли, акции):

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки предоставленных сведений.

Иных доходов и другого имущества семья не имеет. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата
_________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата
_________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата
Заявитель:
_________________ подпись	(________________) расшифровка	"___" _________ 201__ г. дата