Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной поддержки из средств областного бюджета

Информация об изменениях:

Приказом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 22 марта 2017 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

21 июля 2015 г., 22 марта 2017 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п, в виде субсидии

на * _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

согласно расчету:

Номер, дата договора страхования	Страховая премия (руб.)	Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату 50% страховой премии заявителем	Сумма оплаты страховой премии (руб.)	Сумма субсидий к перечислению заявителю (руб.)	Сумма субсидий к перечислению страховой организации (руб.)

Полное наименование заявителя: ________________________________________

____________________________________________________________________ _

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ___________________________________

КПП _____________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

Наименование кредитной организации ___________________________________

р/с _______________________ к/с _______________________________________

ОКТМО _______________________ БИК __________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________

- ________________________________________________________

- ________________________________________________________

Подтверждаю, что:

а) заявитель не получал средства из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

Руководитель ________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ________________ от ________________ 20____ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

* Указывается вид субсидии в соответствии с пунктом 1.2 Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п.