Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 21 марта 2016 г. N 449п

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа
Кинешма Ивановской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в городском округе Кинешма"

Главе городского округа Кинешма

___________________________________________

Фамилия

___________________________________________

Имя, отчество

проживающего по адресу: г. Кинешма

ул._______________________ д._______ кв._____

контактный телефон _________________________

паспорт сер.___________ N ___________________

выдан _____________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ __________

О себе сообщаю:

основания проживания (указать на праве пользования или владения)

____________________________________________________________________ __________

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)

____________________________________________________________________ __________

Вид жилья: (указать - частный дом, квартира)_____________________________________

характеристика жилья (указать площадь, количество комнат и т.д.)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка с места жительства (копия домовой книги);

- справка, подтверждающая статус ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из их числа;

- справка о пребывании в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, либо в учреждениях начального, среднего или высшего профессионального образования в случае обучения в этих учреждениях.

При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации.

Даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

__________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

Заявление и документы принял:

__________________ дата принятия

_________________ (подпись специалиста)

_______________________ (фамилия, инициалы)