Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховой премии,
начисленной по договорам
сельскохозяйственного страхования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от ________________ N ________-п, в виде субсидии на * _____________________________________________________________________________________________________________________________, согласно расчету:

Номер, дата договора страхования	Страховая премия (руб.)	Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату 50% страховой премии заявителем	Сумма оплаты страховой премии (руб.)	Сумма субсидий к перечислению заявителю (руб.)	Сумма субсидий к перечислению страховой организации (руб.)

Полное наименование заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ________________________________________________

________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________ ______________

ОКТМО ____________________ БИК _________________

ОКВЭД ____________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю, что:

а) заявитель не получал средства из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от __________N ____-п;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

Руководитель ______________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________________ от ___________________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

* Указывается вид субсидии в соответствии с пунктом 1.2 Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от _____________ N ______-п;