Приложение 4. Акт обследования материально-бытового положения семьи

Приложение 4
к Положению
о порядке оказания материальной помощи семьям,
воспитывающим детей до 18 лет, находящимся
в трудной жизненной ситуации, в рамках
подпрограммы "Дети города Кинешма"
муниципальной программы городского округа
"Поддержка населения городского округа Кинешма"

Акт
Обследования материально-бытового положения семьи

От "___"___________________200____ г.

1. ФИО ___________________________________________________________________

2. Адрес проживания: _______________________________________________________

3. Телефон: ________________________________________________________________

4. Категория семьи: _________________________________________________________

5. Состав семьи:

N п/п	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Место работы, учебы, ДОУ	Доход (зар.плата, пенсия, пособия, алименты)

6. Жилищные условия:_______________________________________________________

7. Дополнительные сведения__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Акт составил: _____________________________________________________________

Члены комиссии:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подписи, дата, ФИО