Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Ивановской области

Приложение
к Порядку
формирования лицензионной комиссии
Ивановской области

Губернатору Ивановской области

______________________________________

(ФИО)

_____________________________________,

(ФИО)

паспорт _______________________________

(серия, номер)

выдан ________________________________.

(кем, когда)

Контактная информация: _________________

______________________________________

(сотовый телефон, рабочий телефон, адрес электронной почты)

заявление.

Прошу включить меня в состав лицензионной комиссии Ивановской области.

Родился в _________________________________________________________.

(место и дата рождения)

Окончил __________________________________________________________с

(учебное заведение)

присвоением квалификации __________________________________________.

(присвоенная квалификация)

Настоящим сообщаю, что являюсь представителем (выбрать один из предложенных вариантов):

1. Саморегулируемой организации в сфере управления многоквартирными домами

__________________________________________________________________.

(указать наименование, ИНН)

2. Общественного объединения ______________________________________,

(указать наименование, ИНН)

соответствующего требованиям части 8 статьи 20 Жилищного кодекса Российской Федерации.

3. Некоммерческой организации ______________________________________,

(указать наименование, ИНН)

соответствующей требованиям части 8 статьи 20 Жилищного кодекса Российской Федерации.

4. Органа государственной власти Ивановской области

__________________________________________________________________.

(указать наименование)

5. Совета муниципальных образований Ивановской области.

Также подтверждаю, что не имею неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления, неснятого или непогашенного административного наказания в виде дисквалификации, не состою в браке с руководителем органа государственного жилищного надзора Ивановской области, не являюсь близким родственником такого руководителя (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии, полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом или сестрой), усыновителем руководителя или усыновленным руководителем органа государственного жилищного надзора.

Я, ________________________________________________________,

(ФИО)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия моей кандидатуры требованиям для включения в состав лицензионной комиссии Ивановской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.

Дата

Подпись