Приложение 3. Заявление о выдаче порубочного билета и/или разрешения на пересадку зеленых насаждений

Приложение 3
к Порядку предоставления порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников на территории
городского округа Кинешма

В Администрацию городского округа Кинешма

от __________________________________

(для юридических лиц полное наименование,

организационно-правовая форма;

для индивидуальных предпринимателей

и граждан Ф.И.О., паспортные данные)

находящегося (зарегистрированного)

по адресу: ____________________________

_____________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации индивидуального предпринимателя;

для граждан адрес жительства)

телефон (факс), e-mail ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать порубочный билет (вырубка (снос), обрезка), разрешение на пересадку зеленых насаждений (ненужное вычеркнуть):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(количество, вид насаждений (деревья, кустарники), ассортимент, состояние зеленых насаждений (аварийно-опасные, сухостойные, живые),

расположенных по адресу ___________________________________________

(адрес местоположения зеленых насаждений)

Земельный участок принадлежит _________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указывается правообладатель земли (земельного участка))

на праве ______________________________________________________________

(указывается право на землю (земельный участок)

Обоснование (причины) вырубки (сноса), обрезки, пересадки зеленых насаждений:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Способ уведомления о предоставлении необходимых документов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(контактный телефон для передачи телефонограммы или факсограммы, адрес электронной почты)

Акт оценки состояния зеленых насаждений прошу передать:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(факсимильной связью, непосредственно в отделе муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма, электронной почтой (отсканированная копия документов).

Результат оказания услуги прошу передать:

- по почте

- непосредственно в отделе муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма - электронной почтой (отсканированная копия документов)

Приложение: Указываются документы, которые заявитель представляет в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных Администрацией городского округа Кинешма в целях выдачи порубочного билета, разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или гражданина) (подпись)

"____" _____________ 20___г. (М.П.)

Рег. N _______ от "_____" __________ 20___ г.