Приложение 4. Акт оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

Приложение 4
к Порядку предоставления порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников на территории
городского округа Кинешма

АКТ
оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

от "___" ____________ 201__ г.

N _______

Комиссией в составе: От отдела муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

От отдела архитектуры и градостроительства администрации городского округа Кинешма

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

От Муниципального учреждения Управление городского хозяйства г. Кинешмы

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

От Комитета по культуре и туризму администрации городского округа Кинешма

____________________________________________________________________ _

(должность, Ф.И.О.)

В присутствии Заявителя (представителя)

____________________________________________________________________ _

(должность, Ф.И.О.)

Произведено обследование зеленых насаждений на территории

____________________________________________________________________ _

(адрес)

В ходе осмотра установлено, что на земельном участке имеются зеленые насаждения, подлежащие вырубке (сносу), обрезке согласно схеме (прилагается):

Состояние зеленых насаждений и виды работ (вырубка (снос), обрезка, пересадка)

N п/п	Наименование зеленых насаждений: дерево, кустарник (вид)	Диаметр дерева (см), кустарника (шт.)	Количество (объем) зеленых насаждений: деревья ( шт., куб. м ) кустарники (шт)
			всего	Вырубка (снос)			обрезка
				живых	аварийных	сухих
Адрес, место
Итого

Всего подлежит: вырубке (сносу) ____________________ шт. деревьев; шт. кустарников;

обрезке ____________________________ шт. деревьев; шт. кустарников;

пересадке _________________________ шт. деревьев; шт. кустарников.

Место посадки зеленых насаждений:

____________________________________________________________________

Рекомендации по компенсационной плате за вырубку (снос) зеленых насаждений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_________________________ ________________ __________________

Ф.И.О. должность подпись

Члены комиссии:

_______________________ ________________ __________________

Ф.И.О. должность подпись

________________________ ________________ __________________

Ф.И.О. должность подпись

________________________ ________________ __________________

Ф.И.О. должность подпись

________________________ ________________ __________________

Ф.И.О. должность подпись