Приложение 4. Акт о соответствии построенного, реконструированного линейного объекта требованиям технических регламентов

Приложение 4
к Регламенту

АКТ
о соответствии построенного, реконструированного линейного объекта требованиям технических регламентов

Название объекта ___________________________________________________

Адрес объекта ______________________________________________________

Застройщик ________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Проектная документация разработана _______________________________

_________________________________________________________________

Строительство осуществлялось (генеральный подрядчик строительства)

_________________________________________________________________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция (ненужное зачеркнуть)

Основные параметры построенного (реконструированного) объекта:

Общая протяженность, м _________________________________________

Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)

Для трубопроводов:

Диаметр трубы __________________________________________________

Способ прокладки: наземный, надземный, подземный (ненужное зачеркнуть)

Высота прокладки при надземном способе, м _____________________, материал опор _______________ или глубина заложения трубы, м _______________

Для дорог:

Общая ширина дороги в границах полосы отвода, м _________________

Ширина полосы (колеи) движения, м ______, число полос движения _________

Расчетная скорость движения, км/ч _________________________________

Построенный (реконструированный) линейный объект

_________________________________________________________________

(наименование объекта)

_________________________________________________________________

соответствует требованиям техническим регламентов.

_________________________________________ (должность, Ф.И.О лица, осуществляющего строительство)

_________ (подпись)

___________ (Ф. И. О.)

"___"__________ 20____ года

М.п.